介護保険の要介護認定を受けている方で、原則要介護度3以上の方
（ただし、要介護1・2の方でも、やむを得ない事情により、施設以外での生活が著しく困難な場合は、特例的に入所の申し込みができる場合があります。）

特例基準とは下記のア～エをいいます。

• ア　認知症である方で、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。
• イ　知的障がい・精神障がい等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。
• ウ　家族等による深刻な虐待が疑われる等により、心身の安全・安心の確保が困難である。
• エ　単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。

特別養護老人ホームは申込順ではなく、介護が必要な程度や家族の状況などにより入居の必要性が高い順に入居となります。
必要度の高い方には、以下のような方が該当します。

• 要介護度の高い方
• 認知症による行動障がいのある方
• 介護者がいない方
• 介護者が高齢な方、介護者が未成年の方
• 介護者に障がいのある方
• 介護者が両親など、複数の方を介護されている方
• 住宅がなかったり、立ち退きをせまられたりしている方

入所申込者には、各施設ごとに必要性の評価が行われ、優先順位が決定されます。

ただし、医療処置を必要とされていて施設での対応が難しい方は、優先順位が高くても入所できない場合があります。
※区民以外の方も申込み可能です。

区所定の特別養護老人ホーム入所申込書（変更届）（別紙1。以下「申込書」という。）に必要事項を記入の上、介護保険被保険者証の写しを添付して、入所を希望する各施設へ直接お申し込みください。
ただし、別紙1－3は要介護1又は2の方のみご記入ください。

なお、要介護1又は2の方で、愛の手帳の交付を受けている方又は精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている方は、申込時に、施設に対し、当該手帳を提示してください。

申込書は、各施設の他に、介護保険課、おとしより保健福祉センター、健康福祉センター（赤塚・志村）、福祉事務所で配布しています。また、下記添付ファイルからダウンロードできます。

申込書の記載事項に変更があった場合は、申込書により再度申し込みしてください。

入所希望者が次に掲げる事項のいずれかに該当した時は、申込書を提出した施設に特別養護老人ホーム入所申込取下届（別紙2）を提出してください。

• ア　死亡したとき。
• イ　入所の意思がなくなったとき。
• ウ　他の特別養護老人ホームに入所したとき。
• エ　介護認定の結果、要介護状態区分が要介護でなくなったとき。

なお、入所希望者がアからエまでのいずれかに該当していることが明らかになったときは、申込みの取下げがあったものとみなしますのでご了承ください。